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| Created by ChecklistGuro (https://checklistguro.com) | | |
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| Captación y Evaluación de Casos (STEP) | | |
| Fecha de primer contacto (DATE) | | |
| Resumen de la presentación inicial al cliente. (TEXT) | | |
| Motivo de la solicitud de atención. (SELECTION options: Referencia, Auto-referencia, Mandato legal, Otro) | | |
| Edad del cliente (NUMBER) | | |
| Preocupaciones Principales Reportadas (SELECTION options: Vivienda, Financiero, Legal, Salud mental, Salud física, Empleo, Familia/Relaciones) | | |
| Agencia de referencia (si aplica) (TEXT) | | |
| Observaciones iniciales y riesgos potenciales. (TEXT) | | |
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| Verificación de la información del cliente (STEP) | | |
| Nombre completo (TEXT) | | |
| Fecha de nacimiento (AAAA) (NUMBER) | | |
| Dirección (TEXT) | | |
| Número de teléfono (TEXT) | | |
| Tipo de identificación (SELECTION options: Licencia de conducir, Pasaporte, Tarjeta de la Seguridad Social, Otro/a) | | |
| Copia de identificación (UPLOAD) | | |
| Nombre de contacto de emergencia (TEXT) | | |
| Número de contacto de emergencia (TEXT) | | |
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| Evaluación de necesidades y establecimiento de objetivos (STEP) | | |
| Necesidades percibidas por el cliente (con sus propias palabras) (TEXT) | | |
| Áreas de necesidad prioritarias (seleccione todas las que correspondan)
(SELECTION options: Vivienda, Empleo, Atención médica, Asistencia financiera
, Asistencia jurídica, Educación/Formación, Apoyo para la salud mental, Apoyo para Adicciones, Transporte) | | |
| Ingresos del cliente (mensuales)
(NUMBER) | | |
| Fortalezas y recursos del cliente (TEXT) | | |
| Nivel de participación del cliente (SELECTION options: Altamente comprometido/a, Ligeramente involucrado/a, Bajo compromiso, Indeciso/a) | | |
| Objetivos iniciales del caso (establecidos de forma colaborativa) (TEXT) | | |
| Fecha de revisión de objetivos (DATE) | | |
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| Identificación y Asignación de Recursos (STEP) | | |
| Trabajador de Apoyo Asignado (SELECTION options: Trabajador A, Trabajador B, Trabajador C, Asignación pendiente
) | | |
| Servicios especializados requeridos (SELECTION options: Asistencia jurídica
, Apoyo para la salud mental, Asesoramiento financiero, Atención médica, Asistencia para la vivienda, Ninguno.) | | |
| Asignación Presupuestaria Estimada (NUMBER) | | |
| Documentación de respaldo (p. ej., referencias) (UPLOAD) | | |
| Fecha de referencia (DATE) | | |
| Recursos de transporte (SELECTION options: Proporcionado por la agencia., Responsabilidad del cliente, Pendiente, No requerido.) | | |
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| Entrega y puesta en marcha del servicio (STEP) | | |
| Fecha de inicio de la prestación del servicio (DATE) | | |
| Descripción de los Servicios Ofrecidos (TEXT) | | |
| Número de sesiones completadas (NUMBER) | | |
| Método de prestación de servicios (SELECTION options: Presencialmente, Remoto (de video), Remoto (Teléfono)) | | |
| Documentación de respaldo (p. ej., notas de progreso) (UPLOAD) | | |
| Duración de cada sesión (DATE) | | |
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| Monitoreo y Evaluación (STEP) | | |
| Fecha de Revisión de Progreso (DATE) | | |
| Puntuación de Progreso (1-5) (NUMBER) | | |
| Resumen de los avances realizados (TEXT) | | |
| Desafíos encontrados y soluciones implementadas. (TEXT) | | |
| Evaluación general del progreso (SELECTION options: En curso
, Ligeramente retrasado., Considerablemente atrasado del cronograma., Requiere ajuste.) | | |
| Áreas que requieren más atención (SELECTION options: Apoyo financiero, Asistencia para la vivienda, Apoyo emocional, Asistencia jurídica, Acceso a la atención médica) | | |
| Notas sobre la retroalimentación de las partes interesadas/cliente (si aplica). (TEXT) | | |
| Fecha de la próxima revisión (DATE) | | |
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| Documentación y archivo. (STEP) | | |
| Fecha de creación del registro (DATE) | | |
| Resumen de Notas de Evaluación Inicial (TEXT) | | |
| Documentación de respaldo (p. ej., informes, correspondencia) (UPLOAD) | | |
| Tipo de registro (SELECTION options: Registro de admisión, Nota de Progreso, Correspondencia
, Registro de Cierre) | | |
| Acciones detalladas tomadas y resultados (TEXT) | | |
| Número de páginas en documentos adjuntos (NUMBER) | | |
| Firma del Administrador de Casos (SIGNATURE) | | |
| Identificador de registro/Número de caso
(TEXT) | | |
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| Comunicación y Colaboración (STEP) | | |
| Última fecha de contacto con el cliente (DATE) | | |
| Método de contacto (Teléfono, Correo electrónico, En persona)
(TEXT) | | |
| Resumen de la comunicación y puntos clave discutidos.
(TEXT) | | |
| Partes interesadas en la comunicación (SELECTION options: Cliente, Familiar, Representante legal, Proveedor de servicios, Supervisor de Gestión de Casos) | | |
| Temas tratados (SELECTION options: Actualizaciones de progreso, Revisión del Plan de Servicios, Asuntos financieros, Preocupaciones/Desafíos, Objetivos) | | |
| Próxima comunicación planificada (tipo)
(TEXT) | | |
| Fecha de la próxima comunicación (DATE) | | |
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| Gestión de Riesgos y Seguridad (STEP) | | |
| Nivel de riesgo actual del cliente (SELECTION options: Bajo, Moderado, Alto, Crítico) | | |
| Descripción de los Riesgos Identificados (TEXT) | | |
| Factores de riesgo potenciales (Seleccione todas las que correspondan) (SELECTION options: Abuso de sustancias, Preocupaciones sobre la salud mental, Violencia doméstica, Inestabilidad financiera, Aislamiento social, Abandono/Maltrato, Otros) | | |
| Detalles del plan de seguridad (TEXT) | | |
| Próxima fecha de revisión del plan de seguridad (DATE) | | |
| Ubicación de Posibles Riesgos para la Seguridad (LOCATION) | | |
| Firma del personal (reconocimiento de la evaluación de riesgos) (SIGNATURE) | | |
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| Cierre y Transición de Caso (STEP) | | |
| Fecha de Cierre del Caso (DATE) | | |
| Resumen de Resultados y Avances de los Casos (TEXT) | | |
| Satisfacción del Cliente (Post-Cierre) (SELECTION options: Muy satisfecho/a, Satisfecho/a, Neutral, Insatisfecho/a, Muy insatisfecho/a) | | |
| Recomendaciones para Futuro Apoyo (si aplica) (TEXT) | | |
| Remisión a otros servicios (si aplica) (SELECTION options: Sí., No) | | |
| Datos de la derivación (si aplica) (TEXT) | | |
| Firma del Administrador de Casos (SIGNATURE) | | |
| Nombre del Gestor de Caso (escrito) (TEXT) | | |
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