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| Created by ChecklistGuro (https://checklistguro.com) | | |
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| Planificación Pre-Turno y Evaluación de Riesgos (STEP) | | |
| Fecha de evaluación (DATE) | | |
| Hora de inicio de la evaluación (DATE) | | |
| Breve descripción de la tarea/trabajo a realizar (TEXT) | | |
| Peligros Potenciales Identificados (Evaluación Inicial) (TEXT) | | |
| ¿Peligros relacionados con incidentes o cuasi accidentes anteriores?
(SELECTION options: Sí., No, Desconocido
) | | |
| Medidas de control previas (si las hubiere) y su efectividad (TEXT) | | |
| Nivel de Riesgo (Según Evaluación Inicial)
(SELECTION options: Bajo, Mediano
, Alto) | | |
| Nombre de la persona que realiza la evaluación de riesgos (TEXT) | | |
| Firma de la persona que realiza la evaluación de riesgos (SIGNATURE) | | |
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| Identificar fuentes de energía. (STEP) | | |
| ¿Qué tipos de energía están presentes? (SELECTION options: Eléctrico, neumático, Hidráulico, Mecánico (p. ej., ejes giratorios), Térmico (p. ej., vapor, aceite caliente), Químicos (p. ej., recipientes presurizados)
, Gravitacional (p. ej., cargas elevadas), Ninguno.) | | |
| Describe cualquier fuente de energía inusual o no convencional. (TEXT) | | |
| Voltaje de la red eléctrica (si aplica)
(NUMBER) | | |
| Presión de sistemas neumáticos/hidráulicos (si aplica)
(NUMBER) | | |
| Identifique la fuente de energía principal que requiere aislamiento. (SELECTION options: Eléctrico, neumático, Hidráulico, Mecánico, Térmico, Químico) | | |
| Notas adicionales sobre las fuentes de energía (p. ej., peligros secundarios) (TEXT) | | |
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| Procedimientos de Aislamiento y Suspensión de Operaciones (STEP) | | |
| Procedimiento Detallado Paso a Paso para Apagar (TEXT) | | |
| Número de identificación del equipo (NUMBER) | | |
| Secuencia de apagado (p. ej., Parada normal, Parada de emergencia)
(SELECTION options: Alto normal, Parada de emergencia, Apagado controlado
) | | |
| Ubicación del Punto de Aislamiento Primario (LOCATION) | | |
| Fecha de Revisión/Actualización del Procedimiento (Última Revisión) (DATE) | | |
| Hora de inicio del apagado (DATE) | | |
| ¿Hay alguna consideración inusual para el apagado? (TEXT) | | |
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| Aplicación de Bloqueo/Etiquetado (STEP) | | |
| Tipo de cerradura utilizada (p. ej., con llave, combinación) (SELECTION options: Cerradura con llave, Cerradura de combinación
, Otros (Especificar en TEXTO_LARGO)) | | |
| Número de identificación de la cerradura (NUMBER) | | |
| Tipo de etiqueta utilizada (SELECTION options: Etiqueta estándar, Etiqueta personalizada, Etiqueta en blanco (Para completarse)) | | |
| Número de identificación de etiqueta (NUMBER) | | |
| Información de Etiquetas (TEXT) | | |
| Ubicación del candado/etiqueta (Punto específico de aislamiento) (LOCATION) | | |
| Personal autorizado aplicando LOTO (SELECTION options: Persona Autorizada Única, Múltiples Personas Autorizadas, Procedimiento de Bloqueo de Grupo) | | |
| Firma de Personal Autorizado (Solicitud de Candado) (SIGNATURE) | | |
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| Verificación de Aislamiento (STEP) | | |
| Lectura de Voltaje (Fase a Fase) (NUMBER) | | |
| Lectura de Voltaje (Fase-Neutro) (NUMBER) | | |
| Corriente Eléctrica (Amperios)
(NUMBER) | | |
| ¿Confirmar estado de energía cero? (SELECTION options: Sí., No.) | | |
| Describa los pasos de verificación realizados. (TEXT) | | |
| Verificación de sonido (Confirmar ausencia de ruidos de equipo)
(SELECTION options: Sí., No.) | | |
| Comprobación de Movimiento (Confirmar ausencia de movimiento involuntario)
(SELECTION options: Sí., No) | | |
| Fecha de verificación (DATE) | | |
| Tiempo de verificación
(DATE) | | |
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| Desempeño y Observación del Trabajo (STEP) | | |
| Describa el trabajo que se está realizando en el equipo.
(TEXT) | | |
| Número de personal que trabaja en el equipo. (NUMBER) | | |
| ¿Se han observado ruidos o movimientos inusuales? (SELECTION options: Sí., No.) | | |
| Si es así, describa los ruidos o movimientos inusuales. (TEXT) | | |
| ¿Se movió o cayó algún utensilio o equipo accidentalmente durante el trabajo? (SELECTION options: Sí, No.) | | |
| Si es así, describa el incidente y las acciones correctivas adoptadas. (TEXT) | | |
| ¿Alguien está sintiendo alguna molestia o notando algo preocupante? (SELECTION options: Sí., No.) | | |
| Si es así, describa la molestia o preocupación.
(TEXT) | | |
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| Retiro de LOTO y Reinicio del Equipo (STEP) | | |
| Fecha de retiro de LOTO (DATE) | | |
| Tiempo de Retiro del LOTO (DATE) | | |
| Motivo para la remoción del LOTO (SELECTION options: Finalización del Trabajo, Cambio de turno, Falla de equipo, Otros (Especificar)) | | |
| Si se selecciona "Otro", por favor explique el motivo de la eliminación. (TEXT) | | |
| ¿Se realizó una inspección visual? (SELECTION options: Sí, No.) | | |
| Voltaje/Presión del Equipo después de la Verificación (NUMBER) | | |
| Confirmación de comunicación clara con el personal afectado. (SELECTION options: Sí., No.) | | |
| Firma de Personal Autorizado (Retiro) (SIGNATURE) | | |
| Nombre (escrito) del personal autorizado (TEXT) | | |
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| Documentación y Aprobación (STEP) | | |
| Fecha del Procedimiento LOTO (DATE) | | |
| Tiempo de Implementación del LOTO (DATE) | | |
| Identificación de Equipo/Máquina (NUMBER) | | |
| Breve descripción de los trabajos realizados (TEXT) | | |
| Procedimiento LOTO seguido (Referencia) (SELECTION options: Procedimiento Estándar A, Procedimiento Estándar B, Procedimiento personalizado - Especificar en Notas) | | |
| Notas/Observaciones Adicionales (TEXT) | | |
| Firma del Personal Autorizado para el Bloqueo/Cierre (SIGNATURE) | | |
| Reconocimiento del Empleado Afectado (SIGNATURE) | | |
