Lista de verificación de incidentes cercanos. Checklist
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Detalles del incidente
Información básica sobre el incidente de casi accidente.
Fecha de incidente casi ocurrido
Momento de Casi Accidente
Área específica/Puesto de trabajo
Breve resumen del evento
Velocidad estimada (si aplica)
Nivel de Severidad (Posible Daño)
Informado por (Cargo)
Ubicación y equipo involucrado
Detalles sobre dónde ocurrió el evento y qué equipo se utilizó.
Ubicación Específica del Casi-Accidente
Área de trabajo/Departamento
Tipo de equipo involucrado
Identificación/Número de equipo (si aplica)
Descripción detallada del equipo involucrado (condición, última inspección)
Número de serie del equipo (si aplica)
Participantes
Información sobre personas que presenciaron o pudieron haberse visto afectadas por el incidente.
Número de empleados potencialmente afectados
Nombre del Reportero
Título del puesto de reportero
Declaraciones de testigos (si las hay)
Departamentos Involucrados
Nombre(s) de la(s) persona(s) directamente involucrada(s) (si se conocen)
Cargos de los individuos directamente involucrados (si se conocen)
Descripción del evento
Una narración detallada de lo sucedido antes del incidente.
Describe la secuencia de eventos que condujeron al incidente casi fatal. Sea lo más detallado posible.
¿Qué acciones estaban llevando a cabo los empleados involucrados en el momento?
Especifique la ubicación exacta donde ocurrió el incidente (p. ej., número de máquina, puesto de trabajo).
¿A qué hora ocurrió el incidente/casi accidente?
Si hubo equipo involucrado, estime la velocidad o el parámetro de funcionamiento que contribuyó (p. ej., RPM, presión, temperatura).
Describe cualquier sonido, olor o observación visual inusual que precedió al incidente.
¿Hubo alguna desviación de los procedimientos operativos estándar?
Factores contribuyentes
Identificación de las causas y condiciones subyacentes que contribuyeron al incidente casi.
¿No se siguió un procedimiento/instrucción de trabajo?
¿Fue la capacitación adecuada para la tarea?
Describa cualquier fallo en la comunicación que haya podido contribuir al incidente casi evitado.
Velocidad estimada (si aplica, p. ej., velocidad de un montacargas en mph/kph)
¿Fueron los factores ambientales un factor contribuyente (por ejemplo, la iluminación, el ruido, la visibilidad)?
Describa cualquier fallo en el equipo o problema de mantenimiento que haya podido influir.
¿Existió alguna presión de tiempo o plazo límite que pudiera haber influenciado el comportamiento?
¿Hay algún otro factor que crea que contribuyó al incidente?
Posibles consecuencias
Evaluación de lo que podría haber ocurrido si no se hubiera evitado el incidente.
Describe el posible daño o lesión que pudo haberse producido.
Estimación del costo potencial de daños (si aplica, en USD)
¿Cuáles de las siguientes posibles consecuencias fueron consideradas?
Si se seleccionó 'Otro' anteriormente, por favor describa la posible consecuencia.
Clasificación de Gravedad (Basada en el impacto potencial)
Acciones correctivas propuestas
Sugerencias de acciones para prevenir eventos similares en el futuro.
Descripción detallada de la acción correctiva propuesta
Costo Estimado de Medidas Correctivas (USD)
Nivel de Prioridad de Acción
Fecha de finalización prevista
Departamento(s) Responsable(s)
Tipo de Acción Correctiva
Justificación de la acción elegida
Informes y Verificación
Detalles sobre quién denunció el incidente y los pasos de verificación.
Nombre del reportero
Fecha del informe
Hora del Informe
Departamento de Reporteros
Estado del informe
Nombre del revisor (si corresponde)
Fecha de Revisión (si aplica)
Comentarios del revisor (si aplica)
Método de verificación
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