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| Created by ChecklistGuro (https://checklistguro.com) | | |
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| Prise en charge et évaluation des dossiers (STEP) | | |
| Date du premier contact (DATE) | | |
| Résumé de la présentation initiale au client (TEXT) | | |
| Motif de l'ouverture du dossier (SELECTION options: Parrainage, Auto-orientation
, Mandat légal, Autre) | | |
| Âge du client (NUMBER) | | |
| Préoccupations principales signalées (SELECTION options: Logement, Financier, Légal, Santé mentale, Santé physique, Emploi, Famille/Relations) | | |
| Agence de référence (le cas échéant) (TEXT) | | |
| Observations initiales et risques potentiels (TEXT) | | |
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| Vérification des informations du client (STEP) | | |
| Nom complet (TEXT) | | |
| Date de naissance (AAAA) (NUMBER) | | |
| Adresse (TEXT) | | |
| Numéro de téléphone (TEXT) | | |
| Type de pièce d'identité (SELECTION options: Permis de conduire, Passeport, Carte de sécurité sociale, Autre) | | |
| Copie de pièce d'identité (UPLOAD) | | |
| Nom de contact en cas d'urgence
(TEXT) | | |
| Numéro de contact d'urgence (TEXT) | | |
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| Évaluation des besoins et définition des objectifs (STEP) | | |
| Besoins perçus par le client (avec leurs propres mots) (TEXT) | | |
| Domaines de besoin prioritaires (cochez toutes les options qui s'appliquent)
(SELECTION options: Logement, Emploi, Soins de santé, Aide financière, Aide juridique, Formation/Éducation, Soutien en santé mentale, Soutien aux personnes souffrant de toxicomanie, Transport) | | |
| Revenu du client (mensuel)
(NUMBER) | | |
| Forces et ressources du client (TEXT) | | |
| Niveau d'implication du client
(SELECTION options: Très engagé(e), Modérément impliqué(e), Faible engagement, Incertain(e)) | | |
| Objectifs initiaux (définis collectivement)
(TEXT) | | |
| Date d'examen des objectifs
(DATE) | | |
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| Identification et affectation des ressources (STEP) | | |
| Poste d'aide à la personne attribué
(SELECTION options: Ouvrier A, Ouvrier B, Ouvrier C, Affectation en instance
) | | |
| Services spécialisés requis (SELECTION options: Aide juridique
, Soutien en santé mentale, Conseil financier, Soins médicaux
, Aide au logement, Rien.) | | |
| Répartition budgétaire estimée (NUMBER) | | |
| Documents justificatifs (p. ex., ordonnances) (UPLOAD) | | |
| Date de référence (DATE) | | |
| Ressources de transport (SELECTION options: Fourni par l'agence, Responsabilité du client, En attente, Non requis.) | | |
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| Livraison et mise en œuvre de services (STEP) | | |
| Date de début de la prestation de services
(DATE) | | |
| Description des services fournis (TEXT) | | |
| Nombre de séances réalisées (NUMBER) | | |
| Mode de livraison des services (SELECTION options: En personne, À distance (vidéo), Téléphonie à distance) | | |
| Documents justificatifs (p. ex., notes d'évolution)
(UPLOAD) | | |
| Durée de chaque séance (DATE) | | |
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| Suivi et évaluation (STEP) | | |
| Date de l'examen d'étape (DATE) | | |
| Score de progression (1-5)
(NUMBER) | | |
| Bilan des progrès réalisés (TEXT) | | |
| Difficultés rencontrées et solutions mises en œuvre (TEXT) | | |
| Évaluation générale des progrès (SELECTION options: Sur la bonne voie, Légèrement en retard, Lourdement en retard sur le calendrier., Nécessite un ajustement.) | | |
| Domaines nécessitant une attention particulière (SELECTION options: Soutien financier, Aide au logement, Soutien émotionnel, Aide juridique
, Accès aux soins de santé) | | |
| Notes issues des commentaires des parties prenantes/clients (le cas échéant). (TEXT) | | |
| Date du prochain examen (DATE) | | |
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| Documentation et archivage (STEP) | | |
| Date de création de l'enregistrement (DATE) | | |
| Résumé des observations initiales (TEXT) | | |
| Documents justificatifs (p. ex. rapports, correspondances)
(UPLOAD) | | |
| Type d'enregistrement (SELECTION options: Dossier d'accueil, Compte-rendu, Correspondance, Dossier de clôture) | | |
| Actions détaillées et résultats (TEXT) | | |
| Nombre de pages des documents ci-joints (NUMBER) | | |
| Signature du gestionnaire de cas (SIGNATURE) | | |
| Numéro d'identification/Numéro de dossier
(TEXT) | | |
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| Communication et collaboration (STEP) | | |
| Date du dernier contact avec le client (DATE) | | |
| Mode de contact (Téléphone, Courriel, En personne)
(TEXT) | | |
| Résumé de la communication et points clés abordés (TEXT) | | |
| Parties prenantes dans la communication (SELECTION options: Client, Membre de la famille, Représentant légal
, Prestataire de services, Superviseur de gestion de cas) | | |
| Sujets abordés (SELECTION options: Mises à jour de l'avancement, Examen du plan de service, Affaires financières, Préoccupations/Défis, Objectifs) | | |
| Prochaine communication prévue (Type) (TEXT) | | |
| Date de la prochaine communication (DATE) | | |
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| Gestion des risques et sécurité (STEP) | | |
| Niveau de risque actuel du client (SELECTION options: Bas, Modéré(e), Haut, Critique) | | |
| Description des risques identifiés (TEXT) | | |
| Facteurs de risque potentiels (Cocher toutes les réponses pertinentes) (SELECTION options: Toxicomanie, Problèmes de santé mentale, Violences conjugales, Instabilité financière, Isolement social, Négligence / Maltraitance
, Autre) | | |
| Détails du plan de sécurité (TEXT) | | |
| Date du prochain examen du plan de sécurité (DATE) | | |
| Emplacement des risques potentiels pour la sécurité (LOCATION) | | |
| Signature du personnel (accusé réception de l'évaluation des risques) (SIGNATURE) | | |
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| Clôture et transition de dossier (STEP) | | |
| Date de clôture du dossier (DATE) | | |
| Synthèse des résultats et de l'avancement des dossiers (TEXT) | | |
| Satisfaction client (post-fermeture) (SELECTION options: Très satisfait(e)
, Satisfait(e), Neutre, Déçu(e), Très mécontent(e)) | | |
| Recommandations pour un soutien futur (le cas échéant) (TEXT) | | |
| Orientation vers d'autres services (le cas échéant) (SELECTION options: Oui, Non.) | | |
| Coordonnées de la référence (si applicable)
(TEXT) | | |
| Signature du gestionnaire de cas (SIGNATURE) | | |
| Nom du gestionnaire de cas (en caractères d'imprimerie) (TEXT) | | |