Liste de contrôle Lockout/Tagout (LOTO)

LISTE DE CONTRÔLE LOCKOUT/TAGOUT (LOTO) Created by ChecklistGuro (https://checklistguro.com) --- PLANIFICATION AVANT POSTE ET ÉVALUATION DES RISQUES --- [ ] Date d'évaluation [ ] Heure de début de l'évaluation [ ] Brève description de la tâche/du poste à effectuer [ ] Risques Potentiels Identifiés (Évaluation Préliminaire) [ ] Risques liés aux incidents/quasi-accidents antérieurs ? (Oui, Non., Inconnu(e) ) [ ] Mesures de contrôle antérieures (le cas échéant) et leur efficacité [ ] Niveau de risque (basé sur l'évaluation initiale) (Bas, Moyen, Haut) [ ] Nom de la personne effectuant l'évaluation des risques [ ] Signature de la personne ayant procédé à l'évaluation des risques --- IDENTIFIER LES SOURCES D'ÉNERGIE --- [ ] Quels types d'énergie sont présents ? (Électrique, pneumatique, Hydraulique, Mécaniques (par exemple, des arbres rotatifs), Thermique (p. ex. vapeur, huile chaude), Chimique (p. ex. récipients pressurisés), Gravitationnelle (par exemple, charges lourdes), Rien.) [ ] Décrivez toutes sources d'énergie inhabituelles ou non conventionnelles. [ ] Tension d'alimentation électrique (si applicable) [ ] Pression des systèmes pneumatiques/hydrauliques (si applicable) [ ] Identifiez la principale source d'énergie devant être isolée. (électrique, pneumatique, Hydraulique, Mécanique, Thermique, Chimique) [ ] Notes complémentaires sur les sources d'énergie (p. ex., dangers secondaires) --- PROCÉDURES D'ISOLEMENT ET D'ARRÊT --- [ ] Procédure de fermeture détaillée, étape par étape [ ] Numéro d'identification de l'équipement [ ] Séquence d'arrêt (p. ex. arrêt normal, arrêt d'urgence) (Arrêt normal, Arrêt d'urgence , Arrêt contrôlé) [ ] Emplacement du point d'isolement primaire [ ] Date de revue/mise à jour de la procédure (dernière révision) [ ] Heure de début d'arrêt [ ] Y a-t-il des éléments particuliers à prendre en compte pour l'arrêt ? --- APPLICATION DE CONSIGNATION/BLOCAGE --- [ ] Type de serrure utilisée (par exemple, à clé, à combinaison) (Cadenas à clé, Cadenas à combinaison, Autre (Préciser dans LONG_TEXT) ) [ ] Numéro d'identification de la serrure [ ] Type de balise utilisée (Étiquette standard, Étiquette personnalisée , Étiquette vide (À compléter) ) [ ] Numéro d'identification de la balise [ ] Informations sur les balises [ ] Emplacement du cadenas/de l'étiquette (point d'isolement spécifique) [ ] Personnel autorisé à appliquer la procédure LOTO (Mandataire Unique Autorisé , Personnes autorisées multiples, Procédure de blocage collectif) [ ] Signature du personnel autorisé (Demande de verrouillage) --- VÉRIFICATION DE L'ISOLEMENT --- [ ] Mesure de tension (phase à phase) [ ] Mesure de tension (phase-neutre) [ ] Courant de lecture (Ampères) [ ] Confirmer l'état d'énergie nulle ? (Oui., Non.) [ ] Décrivez les étapes de vérification effectuées. [ ] Vérification du son (Confirmer l'absence de bruits d'équipement) (Oui., Non.) [ ] Vérification du mouvement (Confirmer l'absence de mouvement involontaire) (Oui., Non.) [ ] Date de vérification [ ] Temps de vérification --- PERFORMANCE ET ÉVALUATION DU TRAVAIL --- [ ] Décrivez les travaux effectués sur l'équipement. [ ] Nombre de personnel affecté à l'équipement. [ ] Y a-t-il eu des bruits ou des mouvements inhabituels observés ? (Oui, Non.) [ ] Si oui, décrivez les bruits ou mouvements inhabituels. [ ] Y a-t-il eu des outils ou du matériel déplacés ou tombés accidentellement pendant les travaux ? (Oui., Non.) [ ] Si oui, veuillez décrire l'incident et les mesures correctives prises. [ ] Est-ce que quelqu'un ressent un malaise ou remarque quelque chose d'inquiétant ? (Oui., Non.) [ ] Si oui, décrivez l'inconfort ou l'inquiétude. --- SUPPRESSION DU LOTO ET REMISE EN SERVICE DE L'ÉQUIPEMENT --- [ ] Date de suppression du LOTO [ ] Moment du retrait du LOTO [ ] Motif du retrait de LOTO (Achèvement des travaux, Relève de poste, Panne d'équipement, Autre (Préciser) ) [ ] Si "Autre" est sélectionné, veuillez expliquer la raison du retrait. [ ] Une inspection visuelle a-t-elle été effectuée ? (Oui., Non.) [ ] Tension/Pression de l'équipement après vérification [ ] Confirmation de communication claire avec le personnel concerné (Oui., Non.) [ ] Signature du personnel autorisé (retrait) [ ] Nom (en caractères imprimés) du personnel autorisé --- DOCUMENTATION ET APPROBATION --- [ ] Date de la procédure LOTO [ ] Moment de la mise en œuvre du LOTO [ ] Identifiant de l'équipement/de la machine [ ] Description succincte des travaux effectués [ ] Procédure LOTO suivie (Référence) (Procédure standard A , Procédure standard B, Procédure personnalisée - Préciser dans les notes) [ ] Notes/Observations supplémentaires [ ] Signature de la personne autorisée à bloquer/arrêter [ ] Accusé de réception – Employé concerné --- END OF TEMPLATE --- Transform this text into a digital, automated, and trackable mobile app! Visit: https://checklistguro.com/templates/manufacturing/lockout-tagout-loto-checklist (Click "Install Template" to launch your digital inspection tool immediately)