Modèle de liste de contrôle de suivi de cas

MODÈLE DE LISTE DE CONTRÔLE DE SUIVI DE CAS Created by ChecklistGuro (https://checklistguro.com) --- PRISE EN CHARGE ET ÉVALUATION DES DOSSIERS --- [ ] Date du premier contact [ ] Résumé de la présentation initiale au client [ ] Motif de l'ouverture du dossier (Parrainage, Auto-orientation , Mandat légal, Autre) [ ] Âge du client [ ] Préoccupations principales signalées (Logement, Financier, Légal, Santé mentale, Santé physique, Emploi, Famille/Relations) [ ] Agence de référence (le cas échéant) [ ] Observations initiales et risques potentiels --- VÉRIFICATION DES INFORMATIONS DU CLIENT --- [ ] Nom complet [ ] Date de naissance (AAAA) [ ] Adresse [ ] Numéro de téléphone [ ] Type de pièce d'identité (Permis de conduire, Passeport, Carte de sécurité sociale, Autre) [ ] Copie de pièce d'identité [ ] Nom de contact en cas d'urgence [ ] Numéro de contact d'urgence --- ÉVALUATION DES BESOINS ET DÉFINITION DES OBJECTIFS --- [ ] Besoins perçus par le client (avec leurs propres mots) [ ] Domaines de besoin prioritaires (cochez toutes les options qui s'appliquent) (Logement, Emploi, Soins de santé, Aide financière, Aide juridique, Formation/Éducation, Soutien en santé mentale, Soutien aux personnes souffrant de toxicomanie, Transport) [ ] Revenu du client (mensuel) [ ] Forces et ressources du client [ ] Niveau d'implication du client (Très engagé(e), Modérément impliqué(e), Faible engagement, Incertain(e)) [ ] Objectifs initiaux (définis collectivement) [ ] Date d'examen des objectifs --- IDENTIFICATION ET AFFECTATION DES RESSOURCES --- [ ] Poste d'aide à la personne attribué (Ouvrier A, Ouvrier B, Ouvrier C, Affectation en instance ) [ ] Services spécialisés requis (Aide juridique , Soutien en santé mentale, Conseil financier, Soins médicaux , Aide au logement, Rien.) [ ] Répartition budgétaire estimée [ ] Documents justificatifs (p. ex., ordonnances) [ ] Date de référence [ ] Ressources de transport (Fourni par l'agence, Responsabilité du client, En attente, Non requis.) --- LIVRAISON ET MISE EN ŒUVRE DE SERVICES --- [ ] Date de début de la prestation de services [ ] Description des services fournis [ ] Nombre de séances réalisées [ ] Mode de livraison des services (En personne, À distance (vidéo), Téléphonie à distance) [ ] Documents justificatifs (p. ex., notes d'évolution) [ ] Durée de chaque séance --- SUIVI ET ÉVALUATION --- [ ] Date de l'examen d'étape [ ] Score de progression (1-5) [ ] Bilan des progrès réalisés [ ] Difficultés rencontrées et solutions mises en œuvre [ ] Évaluation générale des progrès (Sur la bonne voie, Légèrement en retard, Lourdement en retard sur le calendrier., Nécessite un ajustement.) [ ] Domaines nécessitant une attention particulière (Soutien financier, Aide au logement, Soutien émotionnel, Aide juridique , Accès aux soins de santé) [ ] Notes issues des commentaires des parties prenantes/clients (le cas échéant). [ ] Date du prochain examen --- DOCUMENTATION ET ARCHIVAGE --- [ ] Date de création de l'enregistrement [ ] Résumé des observations initiales [ ] Documents justificatifs (p. ex. rapports, correspondances) [ ] Type d'enregistrement (Dossier d'accueil, Compte-rendu, Correspondance, Dossier de clôture) [ ] Actions détaillées et résultats [ ] Nombre de pages des documents ci-joints [ ] Signature du gestionnaire de cas [ ] Numéro d'identification/Numéro de dossier --- COMMUNICATION ET COLLABORATION --- [ ] Date du dernier contact avec le client [ ] Mode de contact (Téléphone, Courriel, En personne) [ ] Résumé de la communication et points clés abordés [ ] Parties prenantes dans la communication (Client, Membre de la famille, Représentant légal , Prestataire de services, Superviseur de gestion de cas) [ ] Sujets abordés (Mises à jour de l'avancement, Examen du plan de service, Affaires financières, Préoccupations/Défis, Objectifs) [ ] Prochaine communication prévue (Type) [ ] Date de la prochaine communication --- GESTION DES RISQUES ET SÉCURITÉ --- [ ] Niveau de risque actuel du client (Bas, Modéré(e), Haut, Critique) [ ] Description des risques identifiés [ ] Facteurs de risque potentiels (Cocher toutes les réponses pertinentes) (Toxicomanie, Problèmes de santé mentale, Violences conjugales, Instabilité financière, Isolement social, Négligence / Maltraitance , Autre) [ ] Détails du plan de sécurité [ ] Date du prochain examen du plan de sécurité [ ] Emplacement des risques potentiels pour la sécurité [ ] Signature du personnel (accusé réception de l'évaluation des risques) --- CLÔTURE ET TRANSITION DE DOSSIER --- [ ] Date de clôture du dossier [ ] Synthèse des résultats et de l'avancement des dossiers [ ] Satisfaction client (post-fermeture) (Très satisfait(e) , Satisfait(e), Neutre, Déçu(e), Très mécontent(e)) [ ] Recommandations pour un soutien futur (le cas échéant) [ ] Orientation vers d'autres services (le cas échéant) (Oui, Non.) [ ] Coordonnées de la référence (si applicable) [ ] Signature du gestionnaire de cas [ ] Nom du gestionnaire de cas (en caractères d'imprimerie) --- END OF TEMPLATE --- Transform this text into a digital, automated, and trackable mobile app! Visit: https://checklistguro.com/templates/case-management/case-management-checklist-template (Click "Install Template" to launch your digital inspection tool immediately)