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Liste de contrôle des quasi-accidents Checklist

Améliorez la sécurité et prévenez les incidents ! Téléchargez notre checklist gratuite de déclaration des quasi-accidents pour l'industrie manufacturière. Identifiez les dangers, améliorez les processus et créez un environnement de travail plus sûr. Réduisez les risques et protégez votre équipe dès aujourd'hui !

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Détails de l'incident

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Informations de base concernant l'incident évité de justesse.

Date de quasi-collision

L'heure de l'incident évité

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Zone spécifique / Poste de travail

Bref aperçu de l'événement

Vitesse estimée (le cas échéant)

Niveau de gravité (risque de dommages)

Rapporté par (Rôle)

Lieu et matériel impliqué(s)

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Les détails concernant le lieu de l'événement et le matériel utilisé.

Lieu précis de quasi-collision

Espace de travail/Département

Type de matériel impliqué

Identifiant/Numéro de l'équipement (le cas échéant)

Description détaillée des équipements concernés (état, dernière inspection)

Numéro de série de l'équipement (le cas échéant)

Personnes impliquées

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Informations concernant les personnes ayant été témoins ou potentiellement affectées par le quasi-collision.

Nombre de salariés potentiellement concernés

Nom du journaliste

Titre de poste : Reporter

Témoignages (le cas échéant)

Services concernés

Noms des personnes directement impliquées (si connus)

Postes des personnes directement impliquées (si connus)

Description de l'événement

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Un récit détaillé de ce qui s'est passé jusqu'à l'incident évité de justesse.

Décrivez la séquence des événements ayant conduit à la quasi-collision. Soyez aussi précis que possible.

Quelles actions étaient en cours, mises en œuvre par le personnel impliqué, au moment des faits ?

Précisez l'emplacement exact où l'incident s'est produit (par exemple, numéro de la machine, poste de travail).

À quelle heure s'est produit ce quasi-accident ?

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Si du matériel a été impliqué, estimez la vitesse ou le paramètre de fonctionnement qui a contribué (par exemple, tours par minute, pression, température).

Décrivez tous les sons inhabituels, odeurs ou observations visuelles qui précédaient le quasi-accident.

Y a-t-il eu un écart par rapport aux procédures normalisées ?

Facteurs contributifs

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Identification des causes et des conditions sous-jacentes qui ont contribué à l’incident évité de justesse.

Une procédure/instruction de travail n'a-t-elle pas été suivie ?

La formation était-elle adéquate pour la tâche ?

Décrivez les éventuelles défaillances de communication qui ont pu contribuer à l'incident évité.

Vitesse estimée (le cas échéant, par exemple, la vitesse d'un chariot élévateur en mi/h ou km/h)

Les facteurs environnementaux ont-ils pu contribuer (par exemple, l'éclairage, le bruit, la visibilité) ?

Décrivez toute défaillance d'équipement ou problème d'entretien qui aurait pu jouer un rôle.

Y avait-il une pression temporelle ou une échéance susceptible d'avoir influencé le comportement ?

Y a-t-il d'autres facteurs qui, selon vous, ont contribué à l'incident évité de justesse ?

Conséquences potentielles

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Évaluation de ce qui aurait pu se produire si l'incident évité de justesse ne l'avait pas été.

Décrivez les blessures ou les dommages potentiels qui auraient pu se produire.

Coût estimé des dommages potentiels (le cas échéant, en USD)

Lequelles des conséquences potentielles suivantes ont été prises en considération ?

Si l'option Autre a été sélectionnée ci-dessus, veuillez décrire la conséquence potentielle.

Échelle de gravité (basée sur l'impact potentiel)

Mesures correctives proposées

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Pistes d'actions à envisager pour prévenir de tels événements à l'avenir.

Description détaillée de la mesure corrective proposée

Coût estimé des mesures correctives (USD)

Niveau de priorité des actions

Date d'achèvement prévue

Services responsables

Type de mesure corrective

Justification du choix de l'action

Rapports et vérifications

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Coordonnées concernant la personne ayant signalé l'incident et les étapes de vérification.

Nom du reporter

Date du rapport

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Département des reporters

État d'avancement

Nom du réviseur (si applicable)

Date de révision (le cas échéant)

Commentaires du relecteur (si applicables)

Méthode de vérification

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