| | | |
| Created by ChecklistGuro (https://checklistguro.com) | | |
| | | |
| | | |
| Planowanie Przedzmianowe i Ocena Zagrożeń (STEP) | | |
| Data oceny (DATE) | | |
| Rozpoczęcie oceny (DATE) | | |
| Krótki opis zakresu zadań/pracy do wykonania (TEXT) | | |
| Zidentyfikowane potencjalne zagrożenia (wstępna ocena) (TEXT) | | |
| Czy występują zagrożenia związane z poprzednimi incydentami/lekko unikniętymi sytuacjami?
(SELECTION options: Tak, Nie., Nieznany
) | | |
| Poprzednio wprowadzone środki zaradcze (jeśli dotyczy) i ich skuteczność (TEXT) | | |
| Poziom ryzyka (na podstawie wstępnej oceny)
(SELECTION options: Niski, Środek, Wysoki) | | |
| Imię i nazwisko osoby przeprowadzającej ocenę ryzyka (TEXT) | | |
| Podpis osoby przeprowadzającej ocenę ryzyka (SIGNATURE) | | |
| | | |
| Zidentyfikuj źródła energii. (STEP) | | |
| Jakie rodzaje energii występują?
(SELECTION options: Elektryczny, Pneumatyczny, Hydrauliczny, Mechaniczne (np. obrotowe wały), Termiczny (np. para, gorący olej), Chemiczne (np. zbiorniki ciśnieniowe), Grawitacyjne (np. obciążenia podwyższone)
, Brak.) | | |
| Opisz wszelkie nietypowe lub niestandardowe źródła energii.
(TEXT) | | |
| Napięcie zasilania elektrycznego (jeśli dotyczy) (NUMBER) | | |
| Ciśnienie systemów pneumatycznych/hydraulicznych (jeśli dotyczy) (NUMBER) | | |
| Zidentyfikuj główne źródło energii, które wymaga izolacji. (SELECTION options: Elektryczny, Pneumatyczny, Hydrauliczny, Mechaniczny, Termiczny, Chemiczny) | | |
| Dodatkowe uwagi dotyczące źródeł energii (np. wtórne zagrożenia)
(TEXT) | | |
| | | |
| Procedury izolacji i wyłączenia (STEP) | | |
| Szczegółowa instrukcja krok po kroku wyłączania (TEXT) | | |
| Numer identyfikacyjny sprzętu (NUMBER) | | |
| Sekwencja wyłączania (np. normalne zatrzymanie, awaryjne zatrzymanie)
(SELECTION options: Zwykły przystanek, Zatrzymanie awaryjne, Kontrolowane wyłączenie) | | |
| Lokalizacja Punktu Pierwotnej Izolacji (LOCATION) | | |
| Data przeglądu/aktualizacji procedury (ostatni przegląd)
(DATE) | | |
| Czas rozpoczęcia wyłączania (DATE) | | |
| Czy są jakieś nietypowe kwestie do rozważenia przed wyłączeniem?
(TEXT) | | |
| | | |
| Procedura blokowania i oznaczania (STEP) | | |
| Rodzaj Zamka (np. z kluczem, z kombinacją)
(SELECTION options: Zamek z kluczem, Zamek kombinacyjny, Inne (Należy określić w TEKŚCIE_DŁUGIM)
) | | |
| Numer identyfikacyjny zamka (NUMBER) | | |
| Rodzaj użytego znacznika (SELECTION options: Standardowy znacznik, Własny znacznik, Pusta etykieta (Do wypełnienia)) | | |
| Identyfikator znacznika (NUMBER) | | |
| Informacje o tagach (TEXT) | | |
| Lokalizacja zamka/etykiety (konkretny punkt izolacji)
(LOCATION) | | |
| Osoby upoważnione zgłaszające LOTO (SELECTION options: Jedyna Osoba Upoważniona, Wielu upoważnionych osób, Procedura blokady grupowej) | | |
| Podpis Upełномоcnionej Osoby (Wniosek o Zabezpieczenie) (SIGNATURE) | | |
| | | |
| Weryfikacja izolacji (STEP) | | |
| Odczyt napięcia (międzyfazowy) (NUMBER) | | |
| Odczyt napięcia (fałd-do-neutralnego)
(NUMBER) | | |
| Aktualny pobór prądu (A)
(NUMBER) | | |
| Potwierdzić stan zerowej energii? (SELECTION options: Tak., Nie.) | | |
| Opisz podjęte kroki weryfikacji.
(TEXT) | | |
| Sprawdzenie dźwięku (Upewnij się, że nie ma żadnych zakłóceń z urządzeń)
(SELECTION options: Tak.
, Nie) | | |
| Sprawdzenie ruchu (potwierdzenie braku niepożądanego ruchu) (SELECTION options: Tak, Nie.) | | |
| Data weryfikacji (DATE) | | |
| Czas weryfikacji (DATE) | | |
| | | |
| Ocena i obserwacja pracy (STEP) | | |
| Opisz wykonywane czynności serwisowe przy urządzeniu. (TEXT) | | |
| Liczba pracowników obsługujących sprzęt.
(NUMBER) | | |
| Czy zaobserwowano jakieś nietypowe dźwięki lub ruchy? (SELECTION options: Tak, Nie) | | |
| Jeśli tak, opisz nietypowe odgłosy lub ruchy. (TEXT) | | |
| Czy podczas pracy przypadkowo przesunięto lub upuszczono jakieś narzędzia lub sprzęt? (SELECTION options: Tak., Nie.) | | |
| Jeśli tak, opisz incydent i podjęte działania naprawcze. (TEXT) | | |
| Czy ktoś odczuwa dyskomfort lub zauważył coś niepokojącego? (SELECTION options: Tak, Nie.) | | |
| Jeśli tak, opisz dolegliwość lub obawę.
(TEXT) | | |
| | | |
| Usunięcie LOTO i ponowne uruchomienie urządzenia (STEP) | | |
| Data usunięcia LOTO (DATE) | | |
| Czas usunięcia LOTO (DATE) | | |
| Powód usunięcia LOTO (SELECTION options: Zakończenie pracy, Zmiana śmie...
, Awaria sprzętu, Inne (określ)
) | | |
| Jeśli wybrano opcję „Inne”, proszę wyjaśnić powód usunięcia. (TEXT) | | |
| Czy przeprowadzono oględziny wzrokowe?
(SELECTION options: Tak, Nie) | | |
| Napięcie/Ciśnienie sprzętu po weryfikacji (NUMBER) | | |
| Potwierdzenie jasnej komunikacji z dotkniętymi pracownikami (SELECTION options: Tak, Nie.) | | |
| Podpis upoważnionej osoby (usunięcie)
(SIGNATURE) | | |
| Imię i nazwisko upoważnionej osoby (TEXT) | | |
| | | |
| Dokumentacja i zatwierdzenie (STEP) | | |
| Data procedury LOTO
(DATE) | | |
| Czas wdrożenia LOTO (DATE) | | |
| Identyfikator urządzenia/maszyny (NUMBER) | | |
| Krótki opis wykonanych prac (TEXT) | | |
| Postępowanie LOTO Przeprowadzone (Odwołanie)
(SELECTION options: Procedura Standardowa A
, Standardowa Procedura B, Procedura niestandardowa – szczegóły w uwagach.) | | |
| Dodatkowe notatki/obserwacje (TEXT) | | |
| Podpis upoważnionej osoby odpowiedzialnej za odcięcie zasilania (SIGNATURE) | | |
| Potwierdzenie dla pracownika dotkniętego zmianami (SIGNATURE) | | |
