Lista kontrolna Lockout/Tagout (LOTO) Checklist

Zapewnij bezpieczeństwo pracowników i zgodność z przepisami dzięki naszemu kompleksowemu formularzowi kontrolnemu Lockout/Tagout (LOTO) dla przemysłu! Pobierz nasz bezpłatny, do druku formularz, aby zapobiec wypadkom, usprawnić procedury i chronić swój zespół. Zachowaj zgodność z OSHA – pobierz formularz LOTO już dziś!

Ten szablon został zainstalowany 1 razy.

Styl wyświetlania

Planowanie Przedzmianowe i Ocena Zagrożeń

1 of 8

Początkowe kroki w celu identyfikacji zagrożeń i planowania procedury LOTO.

Data oceny

Rozpoczęcie oceny

0:00

0:15

0:30

0:45

1:00

1:15

1:30

1:45

2:00

2:15

2:30

2:45

3:00

3:15

3:30

3:45

4:00

4:15

4:30

4:45

5:00

5:15

5:30

5:45

6:00

6:15

6:30

6:45

7:00

7:15

7:30

7:45

8:00

8:15

8:30

8:45

9:00

9:15

9:30

9:45

10:00

10:15

10:30

10:45

11:00

11:15

11:30

11:45

12:00

12:15

12:30

12:45

13:00

13:15

13:30

13:45

14:00

14:15

14:30

14:45

15:00

15:15

15:30

15:45

16:00

16:15

16:30

16:45

17:00

17:15

17:30

17:45

18:00

18:15

18:30

18:45

19:00

19:15

19:30

19:45

20:00

20:15

20:30

20:45

21:00

21:15

21:30

21:45

22:00

22:15

22:30

22:45

23:00

23:15

23:30

23:45

Krótki opis zakresu zadań/pracy do wykonania

Zidentyfikowane potencjalne zagrożenia (wstępna ocena)

Czy występują zagrożenia związane z poprzednimi incydentami/lekko unikniętymi sytuacjami?

Tak

Nie.

Nieznany

Poprzednio wprowadzone środki zaradcze (jeśli dotyczy) i ich skuteczność

Poziom ryzyka (na podstawie wstępnej oceny)

Niski

Środek

Wysoki

Imię i nazwisko osoby przeprowadzającej ocenę ryzyka

Podpis osoby przeprowadzającej ocenę ryzyka

Zidentyfikuj źródła energii.

2 of 8

Wymienienie wszystkich potencjalnych źródeł energii, które wymagają kontroli.

Jakie rodzaje energii występują?

Elektryczny

Pneumatyczny

Hydrauliczny

Mechaniczne (np. obrotowe wały)

Termiczny (np. para, gorący olej)

Chemiczne (np. zbiorniki ciśnieniowe)

Grawitacyjne (np. obciążenia podwyższone)

Brak.

Opisz wszelkie nietypowe lub niestandardowe źródła energii.

Napięcie zasilania elektrycznego (jeśli dotyczy)

Ciśnienie systemów pneumatycznych/hydraulicznych (jeśli dotyczy)

Zidentyfikuj główne źródło energii, które wymaga izolacji.

Elektryczny

Pneumatyczny

Hydrauliczny

Mechaniczny

Termiczny

Chemiczny

Dodatkowe uwagi dotyczące źródeł energii (np. wtórne zagrożenia)

Procedury izolacji i wyłączenia

3 of 8

Procedury izolacji i wyłączania urządzeń.

Szczegółowa instrukcja krok po kroku wyłączania

Numer identyfikacyjny sprzętu

Sekwencja wyłączania (np. normalne zatrzymanie, awaryjne zatrzymanie)

Zwykły przystanek

Zatrzymanie awaryjne

Kontrolowane wyłączenie

Lokalizacja Punktu Pierwotnej Izolacji

Data przeglądu/aktualizacji procedury (ostatni przegląd)

Czas rozpoczęcia wyłączania

0:00

0:15

0:30

0:45

1:00

1:15

1:30

1:45

2:00

2:15

2:30

2:45

3:00

3:15

3:30

3:45

4:00

4:15

4:30

4:45

5:00

5:15

5:30

5:45

6:00

6:15

6:30

6:45

7:00

7:15

7:30

7:45

8:00

8:15

8:30

8:45

9:00

9:15

9:30

9:45

10:00

10:15

10:30

10:45

11:00

11:15

11:30

11:45

12:00

12:15

12:30

12:45

13:00

13:15

13:30

13:45

14:00

14:15

14:30

14:45

15:00

15:15

15:30

15:45

16:00

16:15

16:30

16:45

17:00

17:15

17:30

17:45

18:00

18:15

18:30

18:45

19:00

19:15

19:30

19:45

20:00

20:15

20:30

20:45

21:00

21:15

21:30

21:45

22:00

22:15

22:30

22:45

23:00

23:15

23:30

23:45

Czy są jakieś nietypowe kwestie do rozważenia przed wyłączeniem?

Procedura blokowania i oznaczania

4 of 8

Oznaczanie i blokowanie punktów odcięcia energii.

Rodzaj Zamka (np. z kluczem, z kombinacją)

Zamek z kluczem

Zamek kombinacyjny

Inne (Należy określić w TEKŚCIE_DŁUGIM)

Numer identyfikacyjny zamka

Rodzaj użytego znacznika

Standardowy znacznik

Własny znacznik

Pusta etykieta (Do wypełnienia)

Identyfikator znacznika

Informacje o tagach

Lokalizacja zamka/etykiety (konkretny punkt izolacji)

Osoby upoważnione zgłaszające LOTO

Jedyna Osoba Upoważniona

Wielu upoważnionych osób

Procedura blokady grupowej

Podpis Upełномоcnionej Osoby (Wniosek o Zabezpieczenie)

Weryfikacja izolacji

5 of 8

Potwierdzam, że urządzenie zostało całkowicie odłączone od zasilania i jest bezpieczne do pracy.

Odczyt napięcia (międzyfazowy)

Odczyt napięcia (fałd-do-neutralnego)

Aktualny pobór prądu (A)

Potwierdzić stan zerowej energii?

Tak.

Nie.

Opisz podjęte kroki weryfikacji.

Sprawdzenie dźwięku (Upewnij się, że nie ma żadnych zakłóceń z urządzeń)

Tak.

Nie

Sprawdzenie ruchu (potwierdzenie braku niepożądanego ruchu)

Tak

Nie.

Data weryfikacji

Czas weryfikacji

0:00

0:15

0:30

0:45

1:00

1:15

1:30

1:45

2:00

2:15

2:30

2:45

3:00

3:15

3:30

3:45

4:00

4:15

4:30

4:45

5:00

5:15

5:30

5:45

6:00

6:15

6:30

6:45

7:00

7:15

7:30

7:45

8:00

8:15

8:30

8:45

9:00

9:15

9:30

9:45

10:00

10:15

10:30

10:45

11:00

11:15

11:30

11:45

12:00

12:15

12:30

12:45

13:00

13:15

13:30

13:45

14:00

14:15

14:30

14:45

15:00

15:15

15:30

15:45

16:00

16:15

16:30

16:45

17:00

17:15

17:30

17:45

18:00

18:15

18:30

18:45

19:00

19:15

19:30

19:45

20:00

20:15

20:30

20:45

21:00

21:15

21:30

21:45

22:00

22:15

22:30

22:45

23:00

23:15

23:30

23:45

Ocena i obserwacja pracy

6 of 8

Zapewnienie bezpiecznego wykonywania pracy oraz obserwacja w celu wykrywania potencjalnych problemów.

Opisz wykonywane czynności serwisowe przy urządzeniu.

Liczba pracowników obsługujących sprzęt.

Czy zaobserwowano jakieś nietypowe dźwięki lub ruchy?

Tak

Nie

Jeśli tak, opisz nietypowe odgłosy lub ruchy.

Czy podczas pracy przypadkowo przesunięto lub upuszczono jakieś narzędzia lub sprzęt?

Tak.

Nie.

Jeśli tak, opisz incydent i podjęte działania naprawcze.

Czy ktoś odczuwa dyskomfort lub zauważył coś niepokojącego?

Tak

Nie.

Jeśli tak, opisz dolegliwość lub obawę.

Usunięcie LOTO i ponowne uruchomienie urządzenia

7 of 8

Procedura usuwania blokad i oznaczeń oraz bezpiecznego ponownego uruchamiania urządzeń.

Data usunięcia LOTO

Czas usunięcia LOTO

0:00

0:15

0:30

0:45

1:00

1:15

1:30

1:45

2:00

2:15

2:30

2:45

3:00

3:15

3:30

3:45

4:00

4:15

4:30

4:45

5:00

5:15

5:30

5:45

6:00

6:15

6:30

6:45

7:00

7:15

7:30

7:45

8:00

8:15

8:30

8:45

9:00

9:15

9:30

9:45

10:00

10:15

10:30

10:45

11:00

11:15

11:30

11:45

12:00

12:15

12:30

12:45

13:00

13:15

13:30

13:45

14:00

14:15

14:30

14:45

15:00

15:15

15:30

15:45

16:00

16:15

16:30

16:45

17:00

17:15

17:30

17:45

18:00

18:15

18:30

18:45

19:00

19:15

19:30

19:45

20:00

20:15

20:30

20:45

21:00

21:15

21:30

21:45

22:00

22:15

22:30

22:45

23:00

23:15

23:30

23:45

Powód usunięcia LOTO

Zakończenie pracy

Zmiana śmie...

Awaria sprzętu

Inne (określ)

Jeśli wybrano opcję „Inne”, proszę wyjaśnić powód usunięcia.

Czy przeprowadzono oględziny wzrokowe?

Tak

Nie

Napięcie/Ciśnienie sprzętu po weryfikacji

Potwierdzenie jasnej komunikacji z dotkniętymi pracownikami

Tak

Nie.

Podpis upoważnionej osoby (usunięcie)

Imię i nazwisko upoważnionej osoby

Dokumentacja i zatwierdzenie

8 of 8

Rejestrowanie procedury LOTO i potwierdzanie jej zakończenia.

Data procedury LOTO

Czas wdrożenia LOTO

0:00

0:15

0:30

0:45

1:00

1:15

1:30

1:45

2:00

2:15

2:30

2:45

3:00

3:15

3:30

3:45

4:00

4:15

4:30

4:45

5:00

5:15

5:30

5:45

6:00

6:15

6:30

6:45

7:00

7:15

7:30

7:45

8:00

8:15

8:30

8:45

9:00

9:15

9:30

9:45

10:00

10:15

10:30

10:45

11:00

11:15

11:30

11:45

12:00

12:15

12:30

12:45

13:00

13:15

13:30

13:45

14:00

14:15

14:30

14:45

15:00

15:15

15:30

15:45

16:00

16:15

16:30

16:45

17:00

17:15

17:30

17:45

18:00

18:15

18:30

18:45

19:00

19:15

19:30

19:45

20:00

20:15

20:30

20:45

21:00

21:15

21:30

21:45

22:00

22:15

22:30

22:45

23:00

23:15

23:30

23:45

Identyfikator urządzenia/maszyny

Krótki opis wykonanych prac

Postępowanie LOTO Przeprowadzone (Odwołanie)

Procedura Standardowa A

Standardowa Procedura B

Procedura niestandardowa – szczegóły w uwagach.

Dodatkowe notatki/obserwacje

Podpis upoważnionej osoby odpowiedzialnej za odcięcie zasilania

Potwierdzenie dla pracownika dotkniętego zmianami

Pobierz jako PDF (.pdf) Pobierz jako Excel (.xlsx) Pobierz jako CSV (.csv)

Excel vs ChecklistGuro Comparison Paper vs ChecklistGuro Comparison

Manufacturing Management More about our this Template

Czy ten szablon listy kontrolnej był pomocny?

Manufacturing Management Solution

Struggling to optimize your manufacturing processes? ChecklistGuro's Work OS platform provides a powerful solution for managing production, inventory, and quality control. Streamline workflows, track performance, and improve efficiency from start to finish. Learn how ChecklistGuro can revolutionize your manufacturing operations!

Manufacturing Management Features